¿Por qué no habrá 4000 contagios diarios por COVID-19 en Venezuela? Sobre los subregistros de casos y la falta de test. Hugo Casanova
Hugo Casanova. Estadístico. Docente investigaor de la FEVP
Recientemente
la Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales (en adelante la
Academia), presentó un interesante informe sobre el desarrollo de la pandemia
por COVID-19 en Venezuela, concluyendo que existe un subregistro de casos,
debido a que las cifras presentadas por el gobierno no se ajustan a los
resultados del modelo estadístico-epidemiológico aplicado, según el cual, entre
junio y septiembre se presentaría un pico de contagios que variaría entre 1000
y 4000 casos diarios; según esto, hoy día deberíamos tener cifras que
rebasarían el millar. Sin embargo, esto no se presenta, el gobierno ofrece
otros datos, por lo que la Academia asume la existencia de un subregistro que
estaría en el orden del 60 al 90 por cien, debido a la poca cantidad de pruebas
PCR-RT que considera ha aplicado el gobierno y que son las únicas validadas por
la OMS.
El
informe se desarrolló en tres partes; la primera, se refiere a la cobertura de
pruebas PCR-RT; la segunda, al supuesto sobre el subregistro de casos en
Venezuela y el tercero a la construcción de una conjetura sobre el desarrollo
de la epidemia en Venezuela. Las hipótesis de las que parte las resumimos así, 1.-
los países que han logrado reducir el impacto de la pandemia habrían maximizado
las pruebas PCR-RT “si cada individuo de la población pudiese ser diagnosticado
y los infectados aislados, podría interrumpirse la transmisión del virus y la
epidemia desvanecería” (pg. 6); agrega que, aun cuando esto no es posible, sí
lo sería maximizar la aplicación de las pruebas; 2.- Venezuela ha aplicado,
respecto de otros países, un numero significativamente inferior, “más de cinco
veces menor que la de Colombia, Ecuador o Perú” (pg. 7) y muestra unas cifras
en una tabla; 3.- El subregistro de casos es soportado con documentación
científica que establece que, en general, el subregistro por asintomáticos
estaría entre 18 y 50 por cien. De tal manera que, si la cobertura es baja en
Venezuela y los estudios indican que los asintomáticos estarían en este rango,
pues habría un subregistro significativo respecto de lo reportado por el
gobierno.
Bajo
estos supuestos la Academia desarrolla la investigación. El modelo usado y los
procesos de parametrización son propios de la epidemiología y de amplia
aceptación en estos casos; la distribución de Poisson, la parametrizaciòn por
ajuste de Regresiòn Log-normal (Regresión de Poisson) apoyada por modelos Gamma,
son inobjetables; para estos cálculos supone, 4.- un número de infectados bajo
por las restricciones aéreas del momento, 5.- una tasa de contagio inicial
baja, debido a la cuarentena, y 6.- una tasa de contagio creciente
debido a
la incapacidad de la población a mantener la cuarentena, sobre todo en el
sector de la población más vulnerable, en donde ya hay transmisión comunitaria
y debido a una creciente percepción de que la epidemia se controló y, por
tanto, no es necesario mantener el distanciamiento social (pg. 14) [realmente
esta sexta hipótesis es ad-hoc y elimina el efecto de la cuarentena]
Con base
en estos supuestos y en los resultados que arrojaron los modelos, concluyen que
1.- Las pruebas son insuficientes “para estimar el tamaño real de la epidemia
COVID-19 en Venezuela” (pg. 16); 2.- El número de casos reportados no parece
ajustado “a un escenario epidemiológico como el de la COVID-19” (ibid.)
implicando un subregistro; 3.- El desarrollo de la epidemia ha reportado un
retardo por la medidas tomadas “El escenario de una curva aplanada y un control
total de la epidemia, que se ha venido difundiendo, es improbable a la luz de
las proyecciones de los modelos epidemiológicos”. (ibid.). Esto es, se
esperarían cifras mucho mayores. Las conclusiones respaldan las hipótesis
iniciales. Sin embargo, veamos algunos puntos, para ir, luego a algo más
importante.
Respecto
de las hipótesis 1 y 2, la maximización de la aplicación de las pruebas PCR-RT
no ha sido el factor de éxito del control de la pandemia, ¿Qué significa
maximizar la aplicación de las pruebas? Aun cuando la respuesta luce intuitiva,
depende al menos de dos factores, la
gratuidad o no de las pruebas y el tipo de sistema sanitario que las aplica; si
las pruebas son pagadas por el sospechoso de covid-19, entonces, no habría tal
maximización, pues esto limita la cantidad de pruebas aplicadas (como los casos
de Colombia, Chile, entre otros países en donde las pruebas son costosas),
sobre todo en los sectores más débiles económicamente; en segundo lugar, si el sistema
de salud que aplica las pruebas es el secundario o curativo (que implica que la
persona acuda al centro de salud motu propio) el registro de los casos nuevamente
estaría limitado por tener efecto más aleatorio, mientras que si el que aplica
las pruebas es el sistema primario o preventivo (APS), el registro sería mayor
pues, en este, los equipos sanitarios visitan casa por casa los sectores donde
actúan teniendo ya registro previo de las familias donde realizan el control
preventivo, sin evitar que un sospechoso acuda motu propio al centro de
salud, de modo que la hipótesis de maximización beneficia más a Venezuela que a
otros países, pues es el único de la Región que tiene este sistema gratuito de
pruebas y un sistema de atención primario de salud. La realidad es que la
pandemia creció a los niveles que lo hizo en Europa por no atender a la
experiencia de China, la que, por cierto, tuvo que controlarla inicialmente sin
pruebas PCR-RT pues no existían. Finalmente, hasta ahora, es la cuarentena fuerte
el primer factor de mayor éxito; el gobierno de Venezuela mostró desde el
comienzo los modelos heurísticos de contención fuerte publicados en The
Washington Post (que modela el proceso en tres escenarios, 1., no hacer nada,
2., cuarentena forzosa a una parte de la población y 3., confinamiento estricto
de gran parte de la población), por lo tanto, nunca dudó de la gravedad del
problema cosa que han hecho presidentes como Bolsonaro y Trump que han usado
más los escenarios 1 y, débilmente, el 2. Aquí hay un factor de liderazgo que debe
tomarse en cuenta.
Por su
parte, la tercera hipótesis asume, a priori, la existencia de gran
cantidad de infectados en Venezuela, sin tener evidencia empírica local para
construirla, solo argumenta que, por analogía con estudios de otras partes, en
Venezuela debería suceder algo asimilar. Este último argumento habría que
tenerlo presente si la expansión de la epidemia tuviese características
similares a la de los países donde se hicieron los estudios; por lo tanto, lo
verdaderamente objetable es que se construye a priori siendo el modo de
validarla o darle veracidad la constatación o no de saturación de infectados en
los centros de salud, cosa que no ocurrió en Venezuela, pero sí en Colombia,
Chile, Ecuador, Perú, EEUU y muchos países europeos. Las hipótesis han de
construirse con base en datos, en evidencia suficiente que haga dudar
científicamente (duda metódica), la duda no puede ser prejuiciosa. Recientemente
en Perú, unos científicos asumieron como hipótesis que las cifras que se daban
sobre fallecidos eran inciertas, lo hicieron basados en evidencia de saturación
de centros de salud y el hallazgo de cadáveres en viviendas (esta epidemia no
se puede ocultar) y procedieron a modelar el problema usando Estadística
Bayesiana.
Respecto
de la aplicación de los modelos, no objetamos su uso diestro y magistral, pero
nos llama la atención la forma de construcción de la hipótesis 6 (ver cita
larga más arriba) que supone una creciente tasa de contagio por el “fracaso” de
las medidas de cuarentena, la cual sigue siendo apriorística y, por
tanto, sin fundamento en datos. Ciertamente que no hay un confinamiento al
100%, las personas salían a comprar a los abastos; pero el estudio no soporta
la hipótesis y sobre todo no argumenta por qué las personas creían superada la
crisis por el control de la epidemia. Los modelos fueron parametrizados usando
valores de China y probados con los datos de Italia, por lo tanto, fueron
ajustados para casos similares a Italia, España, entre otros, presumiendo que
en Venezuela tendría que suceder algo similar, pues los registros del gobierno
no se corresponderían con una epidemia como la producida por el COVID-19; si
hubiesen tomado los valores del país, posiblemente no se ajustarían a una
distribución de Poisson, sino a una distribución más uniforme; los valores para
la media de una Poisson suponen una densidad, tipo panal de abejas, que no
tienen los de Venezuela; en términos de la epidemia ajustar los valores a una
Poisson supondría inexistencia de cuarentena como factor ralentizador pues una
distribución de este tipo (acampanada) supone entradas elevadas y aceleradas
(al sistema de contagio), y por esto era necesaria la hipótesis 6. Esto hace
sonar las alarmas sobre la ciencia que se hace.
En los años
sesenta del siglo pasado se admitió que la ciencia no venía pura, como lo
pretendía el empirismo lógico (sobre todo el círculo de Viena); se admitió que
venía cargada de historia, de política, de intencionalidad, de profunda
influencia del estado y de las grandes corporaciones, etc., iniciándose la
discusión sobre los giros de la ciencia. Y llenarían libros los prejuicios
de los científicos y sus debates. La ciencia en Venezuela no está exenta de
tales giros; nuestra cultura opone al político y al científico por razones que
no abordaremos ahora. No creer en los datos del gobierno tiene, al menos, un
sesgo academicista o cientificista (el gobierno no sabe hacer las cosas, el
científico sí) y otro de estilo científico que es el que nos interesa en
este artículo.
Tratar
la epidemia sin considerar la interferencia del estado (entendido de modo muy amplio)
es cometer un error de principio. El siglo XVIII es particular, además del
asunto de la modernidad y la Ilustración, porque el azar es aceptado como
categoría científica (muchos se propusieron cuantificar la incertidumbre); ya
el determinismo metafísico venia de capa caída y el humano debía resolver sus
problemas sin recurrir a las deidades. Sobre todo, con las epidemias, el
nuevo paradigma de la ciencia avanzó comprendiendo sus mecanismos internos,
controlando su crecimiento aleatorio, pero no anulándolo, pues como decía un
gran estadístico, la probabilidad reina con serenidad y completamente
inadvertida en medio de la más profunda confusión. Un modo de controlarla no es
solo comprenderla a través de la modelación, sino, en términos operativos, con
la construcción de sistemas sociales y tecnológicos en donde a ella le cueste
mucho entrar. Así, nuestro estilo de vida tiene, entre sus características,
vivir en asepsia, costumbres de lavado de manos, cepillado de dientes, sistemas
de vacunación, entre otros muchos; y cuando sorprende la epidemia, la ciencia,
en corto tiempo, la controla a través de los mecanismos del estado. Esto pasó
con la COVID-19. Por lo tanto, es un error pretender que el avance de una
epidemia tenga su curva característica sin que el sistema de salud la haya
intervenido; los picos de crecimiento de la epidemia dibujan más la pronta o
tardía intervención del estado y de los sistemas de salud. Al observar las
curvas de contagio de China y de EEUU (ver gráfico más abajo), puede verse que
la de China tiene un lomo a la altura de los 60.000 contagios, tal lomo o pico
se debe al triunfo de la ciencia y del estado sobre la epidemia; al contrario,
el pico de EEUU no se perfila aún, pues para la fecha del ultimo registro
tomado (23 de mayo) la curva apenas se desacelera, a la altura de más de un
millón de casos activos, para luego comenzar a decrecer ¿podría decirse que estas
curvas son características de la pandemia COVID-19 para “cada país”? ¿qué
significa esa relativización de para cada país? ¿son más resistentes los
chinos que los estadounidenses? ¿O más bien estas curvas estarían mostrando la
pugna entre la estrategia de avance aleatorio (explosivo) de la pandemia y la
intervención del estado que, cortándole los caminos, intenta agotarla hasta
controlarla? Y aquí si hay una gran diferencia; el que cree en picos
inexorables ¿estaría dejando que la epidemia crezca por necesidad o telos,
o más bien la han dejado crecer por otras razones? Acá entra el asunto de los giros
de la ciencia.
En el
gráfico mostrado puede verse aquello de que guerra avisada no mata soldado.
En China no hubo aviso, el segmento anterior a la línea verde del gráfico muestra
que para cuando la epidemia comienza a crecer en EEUU ya China la había
controlado teniendo un solo pico (sin rebrotes) ¿pudo esto inducir en EEUU la
creencia según la cual la epidemia habría llegado a su pico en China, por
razones naturales? El propio Trump lo diría en varias ocasiones, que el
calor eliminaría al virus, luego dijo otra cosa y muchas más, hasta que la
epidemia le mostró que si la dejan nadie podrá saber cuándo se logra
naturalmente tal pico, más aún cuando la técnica ha vencido las barreras
geográficas o aislamiento natural. La curva de China es más pronunciada
(crecimiento acelerado) por lo local, se dio en Wuhan zona de alta densidad
poblacional, la curva de EEUU es menos acelerada pues la epidemia está mucho
más extendida territorialmente.
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Gráfico 1. Distribución de casos actuales de la pandemia por COVID-19 para China y Estados Unidos. Reconstrucción de gráficos a partir de los registros de Worldometer |
La curva
de China tiene un pico agudo pues el contagio decrece rápidamente, indicando el
efecto de las fuertes medidas tomadas, el pico de EEUU formará una extensa
meseta y, posiblemente prolongada caída por el tipo de sistema de salud que
tiene.
En
Venezuela, es claro el cerco de cortafuegos que se le ha puesto a la epidemia,
confinamiento, mascarilla, visita casa-casa, pruebas gratis, reparto de
alimentos, clausura de territorios, fuerte contención fronteriza, entre otras
medidas, hace muy poco probable que los casos se acerquen a los de sus países
hermanos, pues la ventaja que estos le llevan es muy grande; así, Venezuela con
un millar de casos (de los cuales un alto porcentaje contrajo la enfermedad en
otro país) dista mucho, para el 23 de mayo (fecha de corte), de los de Colombia
con más de 14.500 casos, Chile con más de 38.000, Ecuador con más de 29.000, Brasil
con más de 128.000 y Perú con más de 64.000, aún con un relajamiento extremo de
las medidas el país no llegaría rápidamente a las cifras pronosticadas por la
Academia, pues, además, sus países vecinos arden en contagio y el país
atraviesa por problemas internacionales de orden político, económico y de
subversión que ponen en peligro su orden interno por lo que se requiere de un
fuerte control por parte del estado.
Finalmente,
Venezuela cuenta con un sistema de atención social que tiene varios años en
funcionamiento como producto de sus políticas sociales de carácter estratégico
y que sus países vecinos no tienen, por lo tanto, aun cuando se lo propusieran,
no tendrían a tiempo un sistema similar al de Venezuela para combatir la
pandemia, igual sucede en EEUU; en Europa es diferente por el concepto de
Estado de Bienestar, que, aunque en crisis, actuó rápidamente. Esto es, la
pandemia ha puesto a prueba las capacidades internas de los sistemas políticos
de los países. La pandemia es un evento aleatorio que ha confrontado la
capacidad de los equipos que adversa, venciendo más a los países con débiles
sistemas sociales fracturados internamente.
Muy buen Análisis pero no adecuado para el público general. Es para los usuarios, no para quien lo escribió; ergo, no entendí nada
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